【案情簡介】
20**年*月*日，伊金霍洛旗公安局刑警大隊接到伊金霍洛派出所移交案件，20**年*月*日18時許，楊**帶著其兒子王**在乘坐張**、王**在伊金霍洛鎮(zhèn)交流會場內經營的歡樂島娛樂項目玩耍時，王**從軌道車上掉下致其受傷，受傷后王**被送至鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部治療，20**年*月*日王**肝腎功能衰竭死亡?，F因案件處理需要，內蒙古伊金霍洛旗公安局刑警委托內蒙古迪安恒正司法鑒定中心就對王**死亡原因進行司法鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．20**年**月**日至**月**日住院病歷
入院情況：患者王**主因“面部外傷疼痛出血4小時”入院。一般情況可，神志清楚，心肺未及明顯異常，腹平軟，未及壓痛、反跳痛，脊柱、四肢未見異常。?？魄闆r：右側頜下可見一約5.0㎝大小橫行開放傷口，傷口較深，深達骨面，創(chuàng)緣較齊，無活動性出血，左側下頜及左側面部皮膚擦傷，上頜前牙腭側牙齦緣可見黏膜撕裂，無活動性出血，伴上頜前牙松動。CT簡易報告示：下頜骨骨折，左側顳極蛛網膜囊腫。
診療過程：入院急診完善相關檢查及治療，急診于2018年7月31日在全麻下行清創(chuàng)縫合+下頜骨游離骨片固定+上頜前牙松動簡易牙弓夾板固定術，手術即將結束時患兒出現呼吸困難、血氧飽和度不能維持，急轉入重癥醫(yī)學科，入科后給予積極治療，后經輸血、補液、抗炎、血濾、血漿置換置換后，于2018年8月4日最終因多臟器功能衰竭經搶救約53分鐘后，患者血壓、心跳未恢復，雙側瞳孔固定散大，光反射消失，宣告臨床死亡。
（二）法醫(yī)學檢驗
1．檢驗方法
按照《法醫(yī)學尸表檢驗GA/T 149-1996》、《法醫(yī)學尸體解剖GA/T 147-1996》、《法醫(yī)病理學檢材的提取、固定、包裝及送檢方法GA/T 148-1996》及司法鑒定科學技術研究所技術規(guī)范《死亡原因與死亡方式鑒定方法SJB-P-6-2009》等行業(yè)標準，對被鑒定人王**進行了尸體解剖檢驗，并對組織器官進行法醫(yī)病理組織學檢查。
2．尸表檢驗
上衣著藍白色秋衣，下衣著藍白色秋褲（帶圓點），腳著藍色運動鞋，藍白色襪子，頭帶藍黑白相間花帽。尸長94.0㎝，男性幼兒尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，尸斑淡紅色，壓之不褪色，分布于腰背部，尸斑較少，尸僵已緩解（緩凍狀態(tài)）。全身皮膚蒼白。
頭面部：平頭，黑發(fā)，頂部發(fā)長1.0㎝，部分頭發(fā)被剃除，顱頂正中線皮膚左側2.0㎝處可見一條索狀擦傷，擦傷長度7.0㎝，表面已結痂。顱頂部可見暗紅色數個針眼：平眉弓（正中線眉弓）上8.0㎝處可見一針眼，周圍有出血，出血面積為7.5㎝×1.0㎝。右耳尖上10.0㎝處見一針眼，周圍有出血，出血面積為10.0㎝×4.5㎝。右耳尖部上方4.5㎝其后下3.5㎝處見一暗紅色區(qū)域，面積為1.3㎝×1.0㎝，內有針眼。左眉弓外側緣下2.5㎝處有一暗紫紅色區(qū)域，面積為3.5㎝×2.0㎝，內似有針眼。左眉弓外側緣上3.5㎝處見一暗紅色區(qū)域，面積為2.5㎝×1.6㎝，內有針眼。雙眼角膜重度混濁，瞳孔透視不清，雙眼球瞼結膜蒼白。鼻腔內可見少量黃褐色分泌物。口唇輕度皮革樣化，蠟黃色，舌右側可見有手術縫合線（2針），上齒列牙齦可見有金屬固定線纏繞，上齒列1┘└1└2└3均有松動，下齒列未見明顯異常。下頜骨整體活動度增強，右下頜皮膚可見一手術縫合口（縫合14針），長度5.0㎝。左側顏面部顴骨外側緣可見一處擦傷，面積為1.5㎝×0.5㎝，表面已結痂。左耳前至面部可見一條狀擦傷，擦傷朝下頜方向，擦傷面積為5.0㎝×1.5㎝，其下方有一青紫區(qū)域，面積為2.5㎝×1.5㎝。
軀干部：左肩部肩峰下5.0㎝處可見一青紫區(qū)域，面積為1.0㎝×1.0㎝。腹部輕度尸綠。
四肢部：左腕部橈側可見一暗紅色區(qū)域，面積為5.5㎝×4.5㎝，其間可見5處針眼。左肘部內側可見一暗紅色區(qū)域，面積為5.5㎝×4.0㎝，其間可見3處針眼。左膝關節(jié)外1.0㎝處，其上2.0㎝處可見一青紫區(qū)域，面積為2.5㎝×1.5㎝。左腳踝內側可見一青紫區(qū)域，面積為3.5㎝×1.5㎝，其間可見一針眼。左足背外側面可見一青紫區(qū)域，面積為5.0㎝×3.5㎝。左腳腕前側面可見大小不等的5處血水泡，最大直徑1.0㎝，其周圍有青紫區(qū)域，面積為3.5㎝×2.0㎝。左髂關節(jié)、左下腹及左大腿內側可見一暗紅色區(qū)域，面積為15.5㎝×14.0㎝，其間有3個針眼。右肘部內側可見一暗紅色區(qū)域，面積為7.0㎝×5.3㎝，其間可見有6處針眼。右側大腿內側可見兩處針眼，周圍有出血，出血面積分別為1.5㎝×1.5㎝、1.5㎝×1.0㎝。右腳踝內側面有一青紫區(qū)域，面積為2.8㎝×1.5㎝。右足背側面可見一青紫區(qū)域，面積為5.5㎝×4.0㎝，其間可見一針眼。四肢末端紫紺,以雙上肢為重。
會陰部：陰囊呈腫脹狀，有積液。
3．臟器組織肉眼檢查
1”字形切開頸胸腹部皮膚及皮下組織，暴露胸、腹腔，皮下脂肪厚1.0㎝。右鎖骨前肌群肌肉內出血，面積為2.5㎝×1.8㎝。雙側胸腔可見少量淡紅色液體，量約20～30mL。腹腔內可見血性液體，約70mL。腸系膜多枚淋巴結腫大，最大直徑0.7㎝。
（1）頭部： 切開頭皮后，對應頭皮表面出血部位的頭皮下廣泛出血，頭皮及帽狀腱膜均有相應出血，左側顳肌可見少量出血。人字縫、矢狀縫骨縫增寬。腦：體積為15.0㎝×11.5㎝×4.5㎝，腦溝明顯增寬，腦回明顯變淺，呈重度腦水腫。左側額、頂、顳部可見多發(fā)性腦挫傷，局部有出血，出血面積為5.0㎝×3.0㎝。，右側額、頂部可見多處多發(fā)性、局灶性腦挫傷出血，累計面積為10.0㎝×10.0㎝。腦底、小腦及延髓腦干由于腦組織高度軟化，無法觀察是否有腦疝形成。
（2）氣管：氣管內可見有暗紅色黏稠狀液體，氣管壁未見異常，喉頭輕度水腫。
（3）食管：食管內可見灰褐色內容物，黏膜灰紅色，未見損傷。
（4）右側鎖骨上窩出血點肌群：體積為4.0㎝×3.5㎝×1.0㎝。
（5）胸腺：體積為6.0㎝×5.5㎝×0.4㎝，表面灰紅色，質地較軟，包膜完整光滑。
（6）肺臟：左肺體積為10.5㎝×7.0㎝×3.5㎝，表面灰紅色，被膜可見點片狀出血，切面暗紅色，可見少量泡沫樣液體流出。右肺體積為10.0㎝×9.0㎝×3.0㎝，表面灰紅色，被膜可見點片狀出血，切面灰紅色，可見有灰白色點片狀區(qū)域，質地較軟。
（7）心臟：心臟體積為7.5㎝×5.5㎝×1.5㎝，心包腔內可見少量淡黃色液體，約10mL。心臟未見明顯異常。心臟表面可見散在點狀出血。左心室壁厚1.0㎝，右心室壁厚0.3㎝。各瓣膜周徑：肺動脈瓣4.0㎝、主動脈瓣3.5㎝、三尖瓣7.0㎝、二尖瓣6.0㎝，各瓣膜未見明顯異常。主動脈瓣開口未見異常。
（8）肝臟：體積為19.0㎝×10.0㎝×5.0㎝，表面黃褐色夾灰紅色，切面黃褐色夾暗紅色。
（9）胃：充盈，量約50mL，胃內容物呈黑褐色，胃黏膜呈灰白色夾暗紅色。
（10）胰腺：體積為11.0㎝×5.0㎝×1.8㎝，表面淡黃色夾暗紅色，切面淡黃色。
（11）脾臟：體積為9.0㎝×5.8㎝×1.5㎝，表面暗紅夾灰紅色，包膜完整光滑，切面暗紅色，可刮出粥樣物質，質脆。
（12）腎上腺：左側腎上腺體積為4.5㎝×2.5㎝×0.5㎝，表面淡黃色夾灰紅色，質軟。
（13）腎臟：左腎體積為8.0㎝×4.0㎝×2.5㎝，被膜完整，表面暗紫紅色，切面暗紅色，皮髓界限清楚，皮質厚0.5㎝。右腎體積7.0㎝×4.5㎝×2.0㎝，被膜完整，表面暗紫紅色，切面暗紅色，皮髓界限清，皮質厚0.7㎝。雙腎間質可見散在的灶片狀出血。
4．法醫(yī)病理組織學檢查
（1）腦：腦損傷部位局灶性蛛網膜下腔出血，出血部位表面腦實質內可見有腦細胞挫碎、變性，形成早期修復機化改變，腦實質內部分區(qū)域可見散在紅細胞，損傷周圍修復期炎細胞浸潤。腦膜不規(guī)則增厚。腦組織水腫，神經元高度變性、壞死，小膠質細胞增生。其他腦組織實質細胞變性，間質血管高度擴張、淤血。小腦及大腦組織內可見較多的血竇，并呈擴張狀，血竇走形排列紊亂不規(guī)則，發(fā)育不良，周圍腦細胞及血管周圍組織高度水腫，擴張血竇血管內未見出血。
（2）氣管：氣管黏膜層高度自溶，肌層內可見少量炎細胞浸潤，周圍組織水腫，血管擴張、淤血。
（3）胸腺：淋巴組織細胞呈結節(jié)狀增生，胸腺小體清晰可見，周圍纖維組織增生，包裹增生的淋巴組織細胞。間質血管擴張、淤血。
（4）肺臟：肺泡壁毛細血管擴張、淤血，部分肺泡腔內可見出血，部分肺泡腔內可見少量粉紅色水腫液及散在紅細胞，部分肺泡腔內可見散在的幼稚淋巴細胞。部分肺泡壁擴張、變薄、斷裂、融合，形成代償性肺氣腫。間質血管高度擴張、淤血。細小支氣管壁部分上皮細胞脫落。肺泡腔內部分區(qū)域可見灶片狀出血及少量炎細胞浸潤。
（5）心臟：心肌細胞部分心肌纖維嗜酸性變，部分心肌細胞波浪樣變，部分心肌細胞斷裂。心內膜未見明顯增厚，間質血管高度擴張、淤血，組織水腫。
（6）肝臟：中～重度自溶，殘存的少量肝細胞索未見明顯損傷出血，匯管區(qū)內未見明顯異常。
（7）胰腺：中～重度自溶，少量腺泡未見異常，間質血管擴張、淤血。
（8）脾臟：白髓淋巴組織細胞相對減少，脾中央小動脈未見異常，紅髓脾竇高度擴張、淤血。間質血管擴張、淤血。白髓內可見有幼稚造髓細胞，生長活躍。
（9）腎上腺：皮質細胞糖原輕度脫失，髓質細胞呈增生狀態(tài)。間質血管擴張、淤血。
（10）腎臟：毛細血管高度擴張、淤血，腎球囊內未見明顯異常，腎入球小動脈未見異常。間質內血管高度擴張、淤血。
（三）法醫(yī)病理學診斷
1．顱腦損傷
（1）頭皮下廣泛出血
（2）顱骨線形骨折，沿矢縫裂開，長約6.0㎝，寬約0.3㎝
（3）腦對沖傷：左側大腦半球額、頂、顳部多發(fā)性、局灶性腦挫傷，右側大腦半球額、頂部多發(fā)性、局灶性腦挫傷
（4）先天性腦血管畸形（毛細血管型）破裂，形成多發(fā)性、局灶性蛛網膜下腔出血
（5）重度腦水腫
2．顱頂正中線頭皮左側2.0㎝處條索狀擦傷，長度7.0㎝，表面已結痂
3．左顏面部擦傷
（1）左側顏面顴骨外側緣皮膚擦傷，面積1.5㎝×0.5㎝，表面已結痂
（2）左耳前至面部皮膚條狀擦傷，擦傷朝下頜方向，面積5.0㎝×1.5㎝
4．舌挫裂創(chuàng)縫合術后
5．下頜骨骨折固定復位術后
6．牙齒上齒列1┘└1└2└3松動
7．肺淤血、肺水腫、代償性肺氣腫
8．出血性肺炎
9．心肌呈急性缺血性病理改變
10．肝、脾、肺呈髓外造血現象
【分析說明】
（一）根據尸體解剖、法醫(yī)病理組織學檢查，發(fā)現王**生前遭受較重的顱腦損傷、出血性肺炎、心肌呈急性缺血性病理改變，其中顱腦損傷表現為：頭皮下廣泛出血，顱骨線形骨折且骨折線沿骨縫走形（沿矢狀縫裂開），大腦對沖性、多發(fā)性、局灶性腦挫傷，先天性腦血管畸形（毛細血管型），重度腦水腫。其中因外力造成的顱腦損傷包括骨折、腦挫傷、是造成死亡的主要原因，構成根本死因。對沖性腦挫傷引起的顱內高壓、重度腦水腫，最終導致急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭是構成死亡的直接死因。先天性腦血管畸形（毛細血管型），雖然未見腦實質內的畸形血管破裂出血，但蛛網膜下腔多發(fā)性、局灶性出血與蛛網膜下腔血管畸形有關，可以促進腦水腫的發(fā)生發(fā)展，促進急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭的發(fā)生，進而加速死亡，因此構成輔助死因。由于醫(yī)方未能及時診斷、治療顱腦損傷，屬于外界參與的不利因素，構成中介原因（關于醫(yī)療損害鑒定需另行進行）。
（二）根據左側顏面部多發(fā)性擦挫傷，左側額頂顳部頭皮下出血、血腫，左側額頂顳部多發(fā)性腦挫傷，右側額頂部多發(fā)性、局灶性腦挫傷的形態(tài)特征分析：其損傷機制符合在運動過程中左顏面部著地形成的損傷特征，即符合從小火車上掉落所形成的顱腦損傷特征（即減速運動形成的損傷）。
（三）法醫(yī)病理診斷第7、8、9項屬于顱腦損傷的并發(fā)癥、繼發(fā)癥。肝、脾、肺髓外造血現象表明死者髓外造血功能正常。
【鑒定意見】
（一）死因診斷
綜合以上檢驗分析，王**的死亡原因為：
根本死因：外傷性顱腦損傷；
直接死因：重度腦水腫、急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭；
輔助死因：先天性腦血管畸形（毛細血管型）；
中介原因：診治不及時。
（二）鑒定意見
王**在患有先天性腦血管畸形（毛細血管型）的基礎上，由外力作用造成顱腦損傷，最終因重度腦水腫、急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腦血管畸形（毛細血管型）造成的蛛網膜下腔多發(fā)性、局灶性出血加速了死亡。
來源：中國法律服務網
