田老太太卻全身多處骨折。
事后，駕駛小汽車的王某主動(dòng)投案，并與老太太的家屬達(dá)成賠償協(xié)議。
這本是一起致人受傷的普通交通事故，可一年后，
檢察官發(fā)現(xiàn)了不對(duì)勁。
田老太太在事故中受傷嚴(yán)重，被送往醫(yī)院，
經(jīng)過大約兩個(gè)月的治療，
病情有所好轉(zhuǎn)后，
出院回家休養(yǎng)。
而對(duì)于駕駛小汽車的王某，
交警部門調(diào)查認(rèn)定，
由王某負(fù)這起事故的全部責(zé)任。
一年后，
檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)
田老太太醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)中的入院時(shí)間，
和交通事故中的事故發(fā)生時(shí)間，
都是2021年1月16日。
連云港市贛榆區(qū)人民檢察院第三檢察部主任姜學(xué)厚稱，
這說明這個(gè)人很可能是
在發(fā)生交通事故后走醫(yī)保報(bào)銷。
受傷了去醫(yī)院、走醫(yī)保報(bào)銷，
這其中有什么值得檢察機(jī)關(guān)注意的嗎？
原來，
根據(jù)我國社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，
類似交通事故這樣
應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，
是不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。
也就是說，
田老太太在有第三方承擔(dān)責(zé)任的情況下，
用自己的醫(yī)保
報(bào)銷部分在交通事故中受傷的治療費(fèi)用
是違反法律規(guī)定的。
被撞為何說是自己摔的？
按理來說，
已經(jīng)有全責(zé)一方的王某來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，
為什么田老太太還要使用自己的醫(yī)保
來報(bào)銷當(dāng)中的一部分費(fèi)用呢？
原來，
雖然王某為自己的機(jī)動(dòng)車投保了商業(yè)險(xiǎn)，
但由于他在發(fā)生交通事故后存在逃逸行為，
導(dǎo)致保險(xiǎn)公司不予賠付事故造成的各項(xiàng)損失，
對(duì)于田老太太入院治療產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)，
王某只能自掏腰包。
前期王某支付了10萬塊錢，
但是他覺得，
這筆醫(yī)藥費(fèi)是個(gè)無底洞，
且經(jīng)濟(jì)能力有限，
掏不出更多錢來支付醫(yī)藥費(fèi)，
于是找到田老太太的兒子相某，
商量能不能通過醫(yī)保的方式來解決。
在王某的請(qǐng)求下，
田老太太的兒子主動(dòng)跟醫(yī)院方說，
母親不是被他人撞傷的，
是自己從車上摔下來的。
主治醫(yī)生也未經(jīng)核實(shí)
就在相關(guān)證明上簽了字。
這起交通肇事案就從“他傷”變成了“自傷”，
醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)27萬余元，
醫(yī)?；馂樘锬持Ц读?1萬余元。
檢察官介紹，
本案當(dāng)中，
王某和相某的行為都涉嫌違法犯罪。
其中，
田老太太年齡較大，
不知道具體是什么情況，
主要是她兒子（相某）操作。
而兒子（相某）認(rèn)罪態(tài)度較好、情節(jié)輕微，
檢察機(jī)關(guān)對(duì)其作出相對(duì)不起訴的決定。
2023年4月18日，
贛榆區(qū)人民檢察院
以肇事司機(jī)王某涉嫌詐騙罪
向法院提起公訴。
據(jù)檢察機(jī)關(guān)介紹，
由于王某認(rèn)罪認(rèn)罰，
主動(dòng)退出了全部違規(guī)領(lǐng)取醫(yī)保資金，
檢察機(jī)關(guān)給予他緩刑的量刑建議。
法院也采納了檢察機(jī)關(guān)的量刑建議，
對(duì)王某判處了有期徒刑三年，
緩刑三年，
并處罰金五千元。
雖然王某詐騙醫(yī)?；鸬男袨闁|窗事發(fā)，但類似的騙保案件并非個(gè)案。
2022年2月7日，最高人民檢察院發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)國有財(cái)產(chǎn)保護(hù)、國有土地使用權(quán)出讓領(lǐng)域公益訴訟檢察工作的通知》。
連云港檢察機(jī)關(guān)在醫(yī)保基金領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)監(jiān)督活動(dòng)中，初步篩查發(fā)現(xiàn)近三年約有70余人涉嫌套取醫(yī)保基金。
贛榆區(qū)檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)，在套取醫(yī)?；鸬陌缸永?，往往是患者或者近親屬自行填寫外傷核查表，主治醫(yī)生簽了字即可報(bào)銷，捏造受傷事實(shí)相對(duì)較容易。
醫(yī)?；鸸芾聿块T的工作人員稱，
由于沒有其他部門的相關(guān)數(shù)據(jù)，
沒法掌握到病人真實(shí)的受傷情況，前期審查時(shí)，只能根據(jù)外傷病人或者親屬陳述審核是否符合醫(yī)保的結(jié)算。
不過，
即使各部門之間實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，人工比對(duì)、逐條分析篩查可能存在套取醫(yī)保基金的個(gè)例，這樣不僅工作量巨大且效率很低。
于是當(dāng)?shù)赝瞥鰴z察監(jiān)督模型，將醫(yī)保、公安、法院、工商以及檢察內(nèi)網(wǎng)的數(shù)據(jù)涵蓋其中并抓取數(shù)據(jù)，將過去個(gè)案處理、被動(dòng)監(jiān)管變?yōu)榇蠓秶闹鲃?dòng)監(jiān)管，
對(duì)一些疑點(diǎn)和線索進(jìn)行核查。
贛榆區(qū)人民檢察院檢察長肖楠介紹，通過這個(gè)監(jiān)督模型，發(fā)現(xiàn)有人涉嫌詐騙醫(yī)保資金，會(huì)區(qū)分情況進(jìn)行對(duì)待：
如果詐騙金額不足6000元，檢察機(jī)關(guān)會(huì)給醫(yī)保部門制發(fā)檢察建議，由醫(yī)保部門來做出行政處罰，追繳被騙取的醫(yī)?；?。
如果數(shù)額超過6000元，騙取的人涉嫌詐騙犯罪，就會(huì)把案件移送公安機(jī)關(guān)，由公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案偵查。
如果相關(guān)人員通過法院的虛假訴訟方式來騙取醫(yī)?；穑?/span>則由民事檢察部門向法院提出再審檢察建議。
目前，該監(jiān)督模型已在連云港全市推廣，為醫(yī)?；鹜旎亓松习偃f的損失。
來源：央視新聞
